Juan Luis Berterretche
9a. Convención Médica: “estamos lejos de una medicina de excelencia”.
Le debo una explicación al Sindicato Médico del Uruguay. En artículos
sobre la expansión del enclave sojero en Sudamérica he criticado al gremio por
la falta de campañas públicas sobre la amenaza de los transgénicos y pesticidas
a la salud de nuestros compatriotas. Luego de leer con atención los cuatro
documentos elaborados por los profesionales para la 9ª. Convención tomé
consciencia de la real situación de la Salud en el país. Tengo entonces que
empezar por señalar que felicito a todos aquellos médicos que agobiados por el
multi-empleo y en medio del caos sanitario del país, desarrollan una esforzada
campaña contra el mercantilismo en la Salud y a favor de una medicina de
excelencia que tenga como centro la atención del paciente y una política
preventiva saludable para toda la población. Ahora tengo claro que la situación
actual de la Salud en el país impide tener objetivos unificados definidos o
realizar campañas temáticas nacionales.
Para tener un panorama mejor sobre la situación de la Salud, es interesante
transcribir en detalle los diagnósticos de la 9ª. Convención Médica realizada
por el SMU.
El presidente del sindicato médico -Julio Trostchansky- en su discurso
de clausura de la Convención a principio de junio afirmó: "Estamos muy
preocupados. Estamos alarmados. Si ya lo intuíamos, este proceso nos ha
confirmado lo lejos que estamos de tener una medicina de excelencia en Uruguay”
Y la declaración final de la Convención aseguró que: “corremos el riesgo de
ahondar el rezago en términos de calidad”, reconociendo además “las inequidades
sanitarias aún existentes en el país” /1.
De los textos elaborados por la 9ª. Convención del SMU, se entrevé una
batalla interna en la profesión ante la retranca de un sector de médicos que se
opone a democratizar, des-mercantilizar, permitir evaluar científicamente la
atención médica y mantener actualizados y certificados a los profesionales en
actividad.
Lo de democratizar es en dos sentidos: brindar un servicio de igual
calidad y excelencia a todos los ciudadanos sin ninguna clase de privilegios en
la atención o utilización de recursos y a la vez, aceptar la opinión de los
enfermos y satisfacer las necesidades y expectativas del usuario, sobre la base
de una información exhaustiva del profesional. Es decir, erradicar definitivamente
la omnipotencia, el autoritarismo profesional y el desprecio a la opinión del
enfermo.
Las sociedades médico quirúrgicas, que ya hace tiempo se escindieron del
SMU mantienen un prolongado enfrentamiento con el sindicato. Y en evidente
referencia a ese sector el presidente del SMU sostuvo que "no estamos
dispuestos a detener este proceso porque unos pocos pretendan imponer sus
intereses particulares”
La ideología de la Reforma
Debemos comenzar por decir que no existe en el país una evaluación global
sobre la Reforma de la Salud. Hay aspectos muy parciales medidos, críticas de
sectores de la población que no se consideran bien atendidos o de profesionales
que detectaron variadas fallas en su aplicación, pero no existe una valoración
global conceptual de la ideología en la que se basó el proyecto de reforma. Y
esto es difícil de realizar, porque aunque hay profesionales capaces de
hacerlo, hay un método gubernamental frentista estatuido que prescribe: “lo que
es bueno se muestra y lo malo se esconde”. Y al que señala lo “malo”, de
inmediato se lo estampilla como enemigo.
La 9ª. Convención Médica comienza por afirmar que en la actualidad
domina la “fragmentación” en el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS),
pero al mismo tiempo considera que dicho fraccionamiento puede ser superado si
se consigue una “complementación entre los servicios públicos y privados”. Y
luego pasa a describir la desorganización que rige al Sistema:
“En el desempeño general del sistema, la fragmentación se manifiesta
como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención,
duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y
servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los
hospitales. Un elemento consistentemente reportado es que, en la visión de los
usuarios, la fragmentación se expresa como falta de acceso a los servicios,
pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los
servicios con las necesidades de los usuarios” / 2.
En pos de esa supuesta ideal “complementación público/privada” el Grupo
1 propone buscar una “combinación de servicios”, que garantice “la asistencia
longitudinal del usuario y la máxima eficiencia de los servicios sanitarios.”
Si partimos de los datos objetivos que aporta la encuesta médica
nacional nos enteramos que sólo una cuarta parte de los profesionales considera
muy buena la atención que reciben sus pacientes. O sea que 3 de cada 4 médicos
son críticos de la atención médica en el país. Y 9 de cada 10 médicos considera
a la formación de postgrado insuficiente, y lejos de estándares de excelencia.
Es decir la atención de salud no se puede definir como “buena” y en los niveles
de especialización profesional hay un gran déficit que la Reforma no intentó
resolver.
No se puede hacer una evaluación seria sobre la Reforma si no comenzamos
por poner en cuestión su carácter mixto. La complementación “ideal” entre los
servicios privados y los servicios públicos de salud es inalcanzable pues los
dos sectores que deberían complementarse no comparten los mismos objetivos. El
servicio público debería tener como meta inamovible la mejora permanente de la
salud de la población, pero el servicio privado tiene otro objetivo prioritario
que es la obtención de lucros. La única posible asociación entre ambos
servicios es que uno se subordine al otro y prime uno de los fines. Pero el
SNIS no fue planeado para que la estructura privada de salud se disciplinara a
las necesidades sanitarias de la población. Por eso prima la fragmentación que
impone incoherencia entre los servicios que se prestan, respecto a las reales
necesidades de los usuarios.
Un ejemplo lo dan los servicios oftalmológicos: la irrupción de variadas
clínicas privadas en esa especialidad deviene de un acuerdo deplorable entre
las mutualistas privadas y los cirujanos oftalmólogos que otorgó a estos
últimos la exclusividad en la cirugía de cataratas con la tecnología más
avanzada, renunciando el sistema mutual a realizarla sin costo agregado. Esto
significaba que los cirujanos de dicha especialidad se apropiaran de un
monopolio de mercado a partir de determinado nivel de ingresos de una capa de
la población. Como eso dejaba fuera a un importante número de víctimas de la
dolencia -que es muy generalizada en la 3ra edad- se recurrió a un acuerdo con
los cubanos para hacer igual cirugía pero sin costo para los pacientes hasta
determinado nivel de ingreso. El resultado: “duplicación de los servicios y la
infraestructura” y “capacidad instalada ociosa” para garantizar los lucros de
un sector que brinda servicios de “calidad” a quién pueda pagarlos.
No se podía esperar que el SNIS fuera a eliminar privilegios de mercado
cautivo de algunos profesionales, cuando quien lo pergeñó es un empresario de
una especialidad médica, que a escala mundial encarada como negocio, controla
los más abultados recursos, utiliza los medicamentos y las instalaciones más
costosas y produce los mayores lucros. El sistema mixto de la reforma es una
retrógrada “solución” que tiene como objetivo “respetar los derechos
adquiridos” del Capital a lucrar con la Salud.
La mala situación sanitaria del país no es consecuencia de la falta de
preparación de la mayoría de los profesionales o la ausencia de soluciones
propuestas. Esto se demuestra en la cantidad y calidad de sugerencias que
surgieron de los convencionales /3. El problema es del proyecto de SNIS, que es
una malograda amalgama de intereses privados y públicos en perjuicio de los
pacientes y de los recursos estatales y en beneficio de mercados cautivos de algunos
profesionales mercantiles, corporaciones farmacéuticas, y empresas que lucran
con la Salud.
Como ejemplo de este caos tenemos que el 90% de las instituciones de
salud rechazó una iniciativa para mejorar la conducta de su personal. Se
trataba de una iniciativa para contrarrestar “conductas inapropiadas y
disruptivas” del personal de salud. Este rechazo a mejorar la atención del
paciente se expresa al mismo tiempo que el 90% de los médicos en una encuesta,
aceptaban haber sido testigos de conductas bruscas, inconvenientes o
equivocadas en perjuicio del enfermo /4.
SNIS: una estructura burocratizada y privatizadora
La nueva estructura denominada SNIS y caracterizada como sistema mixto,
se compone de un sector público que lo integran: la Administración de Servicios
de Salud del Estado (ASSE), un organismo “desconcentrado” del Ministerio de
Salud Pública (MSP) que teóricamente brinda servicios integrales de salud,
“libres de costo” para quienes no pueden pagar. Que se complementa con el
Hospital de Clínicas dependiente de la Universidad de la República, y la red de
policlínicas de las Intendencias Municipales de todo el país. El sector público
a su vez, incluye el Hospital Policial y el Hospital Militar, que dependen del
Ministerio del Interior y del Ministerio de Defensa Nacional respectivamente; y
el Banco de Previsión Social (BPS) que cuenta con una red propia que da
servicios de atención materno-infantil.
Por encima del Ministerio de Salud Pública (MSP), una superestructura
que depende directamente de presidencia, la Oficina de Planeamiento y
Presupuesto (OPP) dirige varios programas dependientes que intervienen en la
Salud, como Uruguay Crece Contigo, que define políticas de niñez e incluso
algunas las ejecuta; la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión
Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC) y Salud
Uy, que concretan políticas en sistemas de información en Salud y pretenden
informatizar las historias clínicas de todos los habitantes; Dirección de
Gestión y Evaluación (AGEV) que evalúa programas y planes del Estado, en
especial varios de salud, y que aportarían las medidas correctivas para
alcanzar los objetivos.
Una gran estructura pública que debería desburocratizarse y
racionalizarse, integrando oficinas del MSP y la OPP con objetivos similares,
para simplificar y agilizar la organización general de la Salud y mejorar el
aprovechamiento de los recursos.
El socio privado de esta estructura pública bastante complejizada, son
las Instituciones de Asistencia Médico Colectivas (IAMC), entidades privadas,
en teoría “sin fines de lucro”, que “brindan” servicios integrales de salud por
el pago de una cuota regulada por el Estado. Empresas privadas, que en realidad
venden servicios de salud. Las IAMC son las únicas habilitadas para contratar
con el seguro de salud administrado por el Banco de Previsión Social para dar
cobertura a los trabajadores cotizantes. Este monopolio del IAMC le asegura el
acceso a los recursos del estado dirigidos hacia la salud privada.
El modelo que existía antes del SNIS, en lo esencial no fue modificado.
La creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) tuvo como objetivo contar con
un mecanismo financiero que dirigiera recursos públicos a las empresas privadas
de Salud. El FONASA es quien paga a los distintos prestadores de las IAMC
cuotas “ajustadas por riesgo”, además del (supuesto) componente de resultados,
“metas de asistencia”, etc.
Se trata de una solución que no ha democratizado el sistema. No es
cierto, por ejemplo, que el aporte individual esté en función de los ingresos
de cada uno. Centenares de miles de usuarios paga una cuota fija, sin relación
con los ingresos. Pero lo principal es que, lejos de disminuir, creció la
desigualdad en la atención del usuario. Esas son las conclusiones de un estudio
realizado por académicos del Instituto de Ciencia Política (quienes no pueden
ser catalogados de opositores al gobierno), ellos desmienten los supuestos
efectos igualitarios de la “reforma” /5.
Es el resultado inevitable de un sistema catalogado como mixto que se
inscribe en la ideología de las asociaciones público-privadas, un mecanismo de
privatización creado para sorber recursos del estado, dando a la operación
neoliberal el aspecto de una “colaboración favorable” entre los recursos
públicos y privados. Este mecanismo manejado financieramente por el FONASA
desde el estado, desplazó hacia la atención privada centenares de miles de
usuarios, funcionando como una privatización ostensible.
El sindicalismo “institucionalizado” apoya al SNIS
Tanto la Federación de Funcionarios de Salud Pública, como la Federación
Uruguaya de la Salud (que reúne a los trabajadores de la salud privada) han
actuado como apoyos corporativos incondicionales a los gobiernos frentistas Lo
que no puede sorprender a nadie, ya que el PIT-CNT considera que la instalación
del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), es uno de los “principales
logros” del progresismo. Cuando está demostrado que se trata de un obstáculo
para la democratización real de la Salud.
Y esto a pesar que se acumulan las protestas individuales frente a
médicos, enfermeros, nurses y funcionarios administrativos en hospitales
públicos. Otras veces las demandas parten de grupos de usuarios que alzan su
voz no solo ante los profesionales que los atienden mal, sino ante gerentes de
las empresas privadas donde el incumplimiento de los protocolos de control y la
violación de derechos es algo cotidiano. Es que la inicial confianza que los
usuarios tenían sobre el funcionamiento del sistema se evaporó. Ha quedado en
evidencia que en realidad es un supuesto “sistema integrado” que tiene como
doctrina reforzar la asociación pública-privada manteniendo todos los
privilegios, beneficios e intereses de la Salud privada, que lucra con la Salud
y se complementa con los monopolios y oligopolios de algunas especialidades
médicas /6.
Necesidad de la re-certificación y actualización médica
Existe una aspiración de la profesión por promover “actividades de
educación médica continua/desarrollo profesional médico continuo.” Es decir
mantener a los profesionales actualizados con los últimos hallazgos médicos y a
la vez promover que no se continúe con terapias en desuso o sobre las
cuales ya hay serios cuestionamientos.
En particular, a nivel de la Escuela de Graduados de la Facultad de
Medicina de la Universidad de la República, un grupo “intenta uniformizar estas
actividades“ “Sin embargo, re-certificación como tal, como se acepta en otros
países, aún no existe. Algunas especialidades, como el caso de Pediatría, están
poniendo en funcionamiento un modelo de re-certificación, que aún no ha sido
validado, ni mucho menos, universalizado a todas las especialidades” /7.
“En relación a la enseñanza de temas vinculados a la calidad en la
asistencia médica, tanto en el pre, como en el postgrado, no está formalizada
hoy como tal.” Es necesario entonces un programa nacional de re-certificación
de los médicos y “deben implementarse actividades de formación en calidad y
seguridad de los pacientes”.
Una exigencia clave para un programa que abarque la re-certificación y
la enseñanza de la calidad en la asistencia, es el funcionamiento de un
hospital universitario. Con la falta de presupuesto y el abandono a que fue
condenado el Hospital de Clínicas, hoy en una crisis terminal, no existe en el
país un establecimiento que cumpla las funciones de hospital universitario. El
impotente edificio del Parque Batlle es desde hace décadas, un monumento al
desinterés gubernamental con relación a la salud pública del país. Para la 9ª.
Convención el “deterioro extremo” del hospital universitario conspira contra la
formación de recursos humanos y el desarrollo de la investigación clínica. El
Grupo 2 (formación de recursos humanos) de la 9ª Convención elaboró una serie
de propuestas para superar la ausencia de una oferta académica y estatal de
actualización continua para la profesión.
La ofensiva neoliberal de las últimas décadas es la responsable
principal de la pésima situación de la Salud en el país. Las deficiencias
presupuestales en Salud decididas desde los gobiernos para impulsar la salud
privada, han causado desastres sanitarios en todos los países del continente.
Al mismo tiempo con el retorno del fundamentalismo de la “mano invisible del
mercado” que resolvería todas las desigualdades y armonizaría todas las ofertas
y demandas hoy nos encontramos en una situación crítica. Faltan profesionales
en algunas especialidades, otros hacen valer su escasez para imponer exigencias
monetarias exageradas y en determinadas zonas del país faltan médicos o centros
apropiados de asistencia.
“La Federación Médica del Interior (FEMI) que reúne las mutualistas del
interior del país, calcula que faltan unos 450 especialistas en los centros de
salud miembros de esa organización. Esta estimación no incluye la demanda de
expertos en instituciones que no pertenecen a FEMI ni a la Administración de
Servicios de Salud del Estado (ASSE)”... “Oftalmología, Anestesiología y
Pediatría son las especialidades que más faltan en el interior.” Pero por otra
parte se afirma “que la falta de especialistas en el interior no implica que se
necesiten más sino que están mal repartidos”...ya que el problema “radica en la
concentración de estos profesionales en Montevideo”. Esta afirmación es
relativa porque también existe una brecha entre la necesidad de especialistas y
los egresos de la escuela de graduados. En 2013 mientras se necesitaban 34
oftalmólogos, los egresos fueron 12. Y en Medicina Familiar y Comunitaria se
precisaban 28 y hubo 7 egresos. En Imagenología, no hubo egresos en 2013
y tampoco se recibieron neurólogos, médicos hemoterapeutas ni endoscopistas
respiratorios /8.
En Uruguay donde los ancianos son el 14,1% de la población, hay 70
geriatras en actividad. Existe un médico geriatra cada 6.500 mayores de 65
años. No solo es escaso el número de profesionales, sino también deficiente el
modelo de atención. Si el sistema de salud integrara a las residenciales de
larga estadía que alojan ancianos, la insuficiencia de geriatras sería mayor
aún.
Todo esto es producto de la ausencia total de planificación en Salud.
Falta un “órgano planificador y regulador” que prevea las necesidades de
asistencia médica en todos sus niveles y regiones para armonizarlas -vía
incentivos, etc.- con las posibilidades de formación profesional. La propuesta
del Grupo 3 de la 9ª Convención está dirigida en ese sentido. Y también en el
de crear una estrategia que desaliente el multi-empleo, otra de las
consecuencias indeseables de las directivas privatizadoras neoliberales /9.
El grupo 4 de la Convención Médica remarcó en su informe la necesidad de
utilizar las accesibles tecnologías de la información y comunicación para poder
realizar una efectiva valoración de la calidad de la atención médica. Solo uno
de cada cuatro médicos considera buenos los registros en la historia clínica de
los pacientes. La implantación de la historia clínica electrónica permitiría
obtener indicadores que “pueden ayudar en la toma de decisiones tanto de las
autoridades sanitarias como de los profesionales, instituciones de salud y de
los usuarios, afiliados, pacientes y familiares.” En especial brindar al
paciente “el ejercicio de su derecho en la toma de decisiones y en iniciativas
de seguridad” /10.
De los informes al plenario de la Convención Médica de los 4 grupos
formados, se deduce un diagnóstico deplorable sobre el actual SNIS. Hoy no es
más que un rejunte de mutualistas, clínicas privadas, hospitales y policlínicas
públicas sin planificación ni coordinación, donde se desperdician cantidad de
esfuerzos parciales e individuales y malgastan los limitados recursos públicos
que se le asignan. Una estructura que mantiene privilegios y desigualdades en
la atención, que no utiliza la informática para brindar información de
estadísticas sanitarias confiables, que no coordina e integra los distintos
centros de salud en un sistema único, que acepta que se superpongan y repitan
instalaciones y equipos inútilmente y que es incapaz de tener objetivos
unificados claros o realizar campañas temáticas nacionales. En esta situación
es imposible evaluar con seriedad el desempeño y la efectividad de las
instituciones de salud que forman parte del sistema sanitario. Y menos aún
poder evaluar en toda su magnitud la Reforma vigente.
El indecente mercado de recetas y otros contubernios
“La relación estrecha entre la industria farmacéutica y los médicos es
motivo de conflicto de intereses en todo el mundo. La diferencia es que a nivel
internacional hay cada vez más regulaciones para transparentar los vínculos
entre los médicos y la industria. Y en Uruguay, no” /11.
Lo más preocupante de la relación médicos/laboratorios es una base de
datos que se comercializa sin ninguna restricción, que le permite saber a los
laboratorios que fármacos receta cada médico. La firma que actúa abiertamente
comprando las recetas a las farmacias -¿y también a las mutualistas?- que opera
en Uruguay se llama Close Up International. Y define su actividad como
“servicios de auditoría de prescripciones médicas” o como la primera empresa en
el mundo en "informes de mercado de prescripciones".
La base de datos sobre recetas médicas es masiva y a todas las farmacias
les interesa comercializar las recetas. El Centro de Farmacias del Uruguay,
admite sin ninguna clase de vergüenza que realizan un comercio con información
que viola la privacidad de las personas y el secreto médico. Es decir que
desconocen derechos individuales y profesionales en función del libre mercado y
en beneficio de las corporaciones farmacéuticas internacionales. Es el manejo
delictivo de una información que debería estar estrictamente prohibido por ley.
Aunque los ejecutivos de la Cámara de Especialidades Farmacéuticas y
Afines (CEFA), que reúne 14 grandes laboratorios internacionales desvaloricen
la información obtenida “porque el 40% de los productos sale por el canal
mutual, que tiene un vademécum restringido, y el 20% por Salud Pública"
todas compran la información a Close UP. Como disculpa afirman que “no
necesariamente se premia al que más receta”. También se “auspicia” al que no
está recetando los productos del laboratorio para atraerlo al redil. En EEUU no
se prohíbe este tipo desvergonzado de comercio en perjuicio del paciente en
función del libre mercado. Solo se exige que si los “premios” obtenidos por el
profesional superan los U$S 5.000 esta situación de haga pública.
La Asociación de Laboratorios Nacionales, que agrupa a 30 empresas que
fabrican medicamentos "genéricos" también adquiere la base de datos
para planificar sus estrategias comerciales.
Y esto se puede hacer sólo con la complicidad abierta y explícita de los
profesionales. Si los médicos recetaran con el nombre genérico del medicamento
los laboratorios no podrían saber si se está recetando su producto o el de la
competencia. Hay un decreto de 2002 que obliga a los médicos a poner en la
prescripción el nombre genérico del medicamento, es decir el principio activo o
droga que lo compone, y no el comercial. Pero pocos médicos lo cumplen.
Mientras tanto los pacientes ni se enteran que son víctimas de una estrategia
de marketing de corporaciones sin escrúpulos. Y que en el precio de los
medicamentos están incluidos los gastos de viaje y estadía en congresos en el
extranjero de médicos que se prestan a esta operativa ya prohibida en algunos
países -Brasil, por ejemplo-, las presentaciones de medicamentos en hoteles 5
estrellas y los regalos -laptos, tablets o canastas ejecutivas- que reciben a
fin de año aquellos profesionales que recetan con asiduidad medicamentos de tal
o cual laboratorio. Y esto es indiferente si el precio del específico lo paga
el enfermo al comprar en farmacia o en la tasa por receta de la mutualista o el
estado a través del presupuesto para la Salud. El resultado es el mismo, se
encarece de manera innecesaria el costo de la atención sanitaria, para abultar
los beneficios de las corporaciones farmacéuticas.
En algunos países una base de datos como la mencionada, sin el nombre
del paciente ni del médico, se utiliza para prever y mejorar la atención
médica. Es obvio que no en manos de una corporación transnacional, como en la
actualidad en el país.
La permisividad comercial de los profesionales respecto a los usuarios
va incluso más allá de la industria farmacéutica. Tengo una anécdota personal
sobre la falta de ética médica en ese sentido. A mi hija menor le
diagnosticaron una alergia y cuando fuimos con la madre a la entrevista con el
profesional alergista este insistió en la peligrosidad del síndrome,
aconsejándonos que tomáramos providencias inmediatas. Al mismo tiempo sacaba
del escritorio unos folletos de la representante en el país de una empresa que
distribuía productos especiales para alérgicos. En los textos aconsejaban
adquirir un electrodoméstico especial para filtrar de polvo el aire de la casa.
También ofrecía ropa de cama y cortinas de telas anti-alérgicas para el cuarto
del paciente y no sé cuantos productos más. La representante era la esposa del
alergista. Demás está decir, que era tan evidente el contubernio que salimos
indignados y convencidos que el diagnóstico era un fraude. Y fue lo que
resultó, se trataba de una reacción alérgica transitoria que pronto
desapareció.
Se agrava el cáncer, sífilis congénita, VIH... ¿y lo que no se mide?
“Lo que no se mide, no se conoce”. Lo haya dicho o no Thales de
Mileto cuando justificó su medición de la altura de la pirámide de Keops, es un
principio que si se ignora en términos de índices de Salud es amenazante. Pues
bien, en Uruguay es muy poco lo que se mide y sobre lo que se llevan
estadísticas confiables en el campo de la Salud. Nos referimos no sólo sobre
estadísticas que acumulen datos del pasado sino también, las mediciones
necesarias para prever peligros sanitarios futuros. Y el problema es que el
SNIS no mide la calidad de la atención médica, no lleva estadísticas confiables
sobre todas las enfermedades y no posee un sistema de información centralizado.
Pero peor aún, como la permisividad respecto a transgénicos y pesticidas es
parte de una orientación económica estratégica gubernamental, todo lo que pueda
medir su peligrosidad es ignorado. Lo que se complementa con el abuso en la
fumigación de pesticidas, junto con la omisión total de una legislación en este
sentido. Como ya se ignoró la contaminación ambiental con plomo de la refinería
de Ancap durante años o la contaminación con plomo, cromo, azufre y cobre
debido a combustibles de vehículos registrada en puntos céntricos de Montevideo
/12.
Como ya lo hemos denunciado reiteradas veces no existe un seguimiento
sobre la salud de los pobladores en las zonas afectadas por fumigaciones
tóxicas. Ni controles constantes sobre el grado de contaminación en las
víctimas posibles y comprobadas en las zonas del enclave sojero. Tampoco se
realizan exámenes sistemáticos para identificar plaguicidas tóxicos en el agua
de reservatorios, cañadas, ríos, lagunas, tanques, etc. en las regiones de los
plantíos transgénicos. Ni se investiga la contaminación con productos químicos
de los vegetales o las frutas que se comercializan en el país. Y los grandes
medios así como el gobierno censuran cualquier información al respecto. O como
los inspectores del Ministerio de Ganadería, Agricultura y Pesca (MGAP) que
ante graves denuncias de contaminación por agro-tóxicos intentan acallarlas o
desestimarlas
Y esta negligencia respecto a una de las peores amenazas a la salud y
comprobadamente cancerígena que existe en la actualidad en el país y en el
mundo, se tolera y disimula a pesar que, según la OMS, Uruguay en 2014 es el
que tiene mayor índice de cáncer en América Latina y se ubica entre los peores
países del mundo en esa estadística. Respecto a nuevos casos, Uruguay está en
la situación más grave junto con América del Norte, Europa Central y Australia.
La situación expansiva del cáncer de mama es dramática. También en mortalidad
por cáncer Uruguay tiene las peores cifras /13.
Pero no sólo en cáncer Uruguay lidera con el mayor índice entre todos
los hispano-hablantes. Además tiene la Copa sudamericana en sífilis infantil
congénita con un índice de 3,2% -seis veces mayor a la tasa aceptable por la
OMS- que no debería ser superior al 0,5% /14. Índice éste que viene creciendo
velozmente, ya que en 2010 estaba en el 1,3% cuando ya era el mayor de América
del Sur /15 y en 2012 alcanzaba 2,7%. La sífilis infantil congénita es una
típica enfermedad del analfabetismo y la marginalidad (fácil de controlar, si
no de eliminar). Hasta India tiene tasas menores a la uruguaya.
También creció la tasa de madres con VIH. En 2013 fue superior, ya que
representó el 8,7 por mil (un valor que triplica los límites internacionales
fijados por la OMS), acercándose de nuevo al récord de los últimos cinco años:
9,2 por mil en 2011. Estas situaciones negativas son por lo general resultado
de ausencia de un estado operante. En el caso de Uruguay se trata de los
efectos de un estado caótico e indolente en términos de Salud.
La persistencia de déficits sociales o ambientales son determinantes de
la salud pública
Varios de los indicadores sanitarios que empeoraron, es difícil
separarlos de los determinantes sociales y por tanto de las políticas
económicas y sociales del país. Es importante entender la dependencia y las
consecuencias en la Salud de las orientaciones generales del gobierno. No se
trata entonces de centrar sólo las críticas en los protagonistas de la Salud.
Antes de que Salud no responda a las mejores prácticas de las exigencias
sanitarias, hay múltiples cosas que fallaron previamente. El niño que se murió
de una neumonía, ¿se murió de neumonía? Vivía en una casa en pésimas
condiciones, la madre sola, sin trabajo, sin la escuela terminada, consumidora
de pasta base. Pero cuando se registra o informa se dice que “el niño murió de
neumonía”.
En igual sentido hay que comprender que monitorear con regularidad la
calidad del agua es una cuestión de salud pública. Esto no significa que es la
Salud que debe ocuparse del problema sino que el estado debe controlar
permanentemente las característica físicas, químicas y biológicas del agua.
Esto es imprescindible para medir la calidad de los recursos hídricos, en
especial del agua que se direcciona al abastecimiento público /16.
En Uruguay el “idilio” del gobierno frentista con la inversión extranjera
ha atraído varias corporaciones dedicadas a la extracción de materias primas.
Minería a cielo abierto, forestación para la producción de celulosa,
monocultivos transgénicos, significan una alteración profunda de la matriz
productiva del país, sin dejar de ser una matriz agro-exportadora. Estos
emprendimientos estimulados de varias formas por el gobierno frentista -sin
ninguna clase de consulta con la ciudadanía- tienen terribles secuelas
económicas y ambientales. Por ejemplo nos transforman en exportadores de agua
embutida en los rubros de nuestro comercio exterior, lo que aumenta nuestra
huella hídrica y nos amenaza a mediano plazo con la escasez de agua.
Pero además consumen para sus procesos productivos cantidades
desmesuradas de agua que se transforma en “agua gris”, en términos de huella
hídrica, como resultado de dichas actividades. La huella de agua gris es el
volumen de agua contaminada que se asocia con la producción de los bienes y
servicios. Por eso es imprescindible la recolección de datos y el muestreo en
locales específicos en intervalos regulares de tiempo de modo de generar
informaciones que controlen la calidad del agua dirigida al consumo de la
población.
En Uruguay no existe una Agencia Nacional de Aguas -como en otros
países- que realice este control permanente en ríos, represas o acuíferos
subterráneos. Por eso en 2013 Obras Sanitarias del Estado (OSE) distribuyó por
cañerías agua contaminada biológicamente, que fue lo que reconocieron. Pero
luego las fotos mostraron que los campos de soja transgénica llegaban hasta la
orilla del Río Santa Lucía, que es de donde se extrae el agua corriente para
Montevideo. De modo que el glifosato también estaría presente. El tema de
Seguridad Hídrica que se debate mundialmente, es algo que aún no ha inquietado
al FA que hoy está absorbido en el reparto de candidaturas para las elecciones
de octubre próximo.
Con esta indolencia gubernamental pueden estar relacionadas otras cifras
preocupantes: los óbitos fetales y la tasa de mortalidad infantil cuyo origen
en casi un 50% proviene de malformaciones congénitas. Y se acepta que ambos
síndromes están relacionados con la ingestión de agro-tóxicos. Esta
responsabilidad quedó comprobada en el juicio ganado por Madres de Ituzaingó
(Córdoba) en agosto de 2012 contra fumigadores de pesticidas. Pero las
autoridades no han brindado datos nacionales al respecto. Y menos aún se han
hecho pesquisas sobre los posibles territorios afectados.
El sistema mixto impone una medicina deficiente para los pobres
Si como vimos desde el punto de vista de los profesionales reunidos en
el SMU, el SNIS es un sistema fragmentado, descoordinado en los distintos
niveles, con atención en locales inadecuados, con desperdicio de recursos y mal
aprovechamiento de las instalaciones, con falta de acceso a los servicios y
pérdida de continuidad en la atención, para los usuarios en zonas de pobreza,
la situación es mucho peor.
En una pesquisa periodística en el Centro de Salud del Cerro se comprobó
que “el primer nivel de atención es el eslabón más endeble del sistema de
salud, sobre todo en aquellos territorios donde la pobreza y la marginalización
han hecho estragos”...y “los controles en salud para esta población más
vulnerable, no se cumplen”. El FONASA cuenta con algo de 300 mil socios pero “tiene
un problema de gestión muy grande, muchas oficinas con muchos gerentes con
mucha burocracia, pero para negociar con los Centros de Salud hay una sola
persona”. Dejando de lado los elogios oficiales al sistema, funcionarios que
atienden Centros en zonas carenciadas afirman: aquí “seguimos teniendo medicina
para pobres” /17. Y esto lo dice una profesional “señalando el edificio de la
policlínica que, bien mirada, parece una fábrica abandonada”.
“La reforma no funcionó” asegura el personal del Centro de modo unánime,
“en gran medida por haber puesto, por cuota política, en lugares clave a gente
que no está preparada.” Sin lugar a dudas eso es parte del problema, y
una metodología repetida a todos los niveles por el gobierno frentista, pero lo
central es que las asociaciones público-privadas, así se llamen sistema mixto,
son un mecanismo privatizador disfrazado para que las empresas privadas
capturen recursos estatales. En otros servicios es sólo un mecanismo de
rapacería que le quita recursos al estado. En la Salud es un atentado contra la
sanidad y la vida de la población.
Notas
1/ 9ª. Convención Médica - Presidente del SMU: “Estamos
lejos de tener una medicina de excelencia”. Uypress, 09 06
2014
2/ 9ª. Convención Médica Nacional 2014 Informe Grupo 1 - Mejora del
Modelo de la Práctica n la Atención Médica
3/ Podemos citar entre las múltiples propuestas positivas para
reestructurar y mejorar el SNIS: la conformación de Redes Integradas de
Servicios de Salud (RISS), para evitar la fragmentación y falta de continuidad
en la atención de usuarios; los Centros de Referencia por Patologías, para
brindar una atención multidisciplinaria -y trabajo en equipo- a pacientes con
necesidades complejas o de alto costo; programas que generen cultura de calidad
y seguridad en cada centro sanitario, para superar la falta de evaluación
permanente que permita “identificar campañas” y “oportunidades de
Intervención”. Aquí se señala la ausencia de encuestas públicas continuas para
ubicar fallas e insuficiencias del servicio, una metodología impuesta internacionalmente.
4/Marcelo Barbato: Invertir en seguridad del paciente “es un imperativo
ético” Ser Médico, Portal informativo del SMU. Junio/2014
5/ Marcelo Setaro, “La creación del Sistema Nacional Integrado de Salud
y el nuevo Estado para la performance”, en “Reforma del Estado y políticas
públicas de la Administración Vázquez”. Edición de Fin de
Siglo/CLACSO/Instituto de Ciencia Política, Montevideo, 2010.
6/ Ernesto Herrera. Uruguay Salud: Una letal asociación pública-privada
Correspondencia de Prensa 28 03 2012
7/ 9ª. Convención Médica Nacional 2014 Informe Grupo 2 - Mejora del
Modelo de la Práctica n la Atención Médica
8/ El interior tiene un déficit de 450 especialistas médicos, dice FEMI
El País 26 06 2014
9/ 9ª. Convención Médica Nacional 2014 Informe Grupo 3 - Mejora de las
condiciones de trabajo de los profesionales...
10/ 9ª. Convención Médica Nacional 2014 Informe Grupo 4 - Información
confiable y oportuna
11/ Sebastián Cabrera. Santo Remedio El País.uy Suplemento Que Pasa. 08
09 2012. Este subtítulo se basa en la amplia pesquisa periodística sobre el
mercado de recetas médicas de S. Cabrera.
12/Montevideo tan contaminado como ciudad de China, según estudio.
Muestreo realizado durante los años 2010-2011-2012 en 17 puntos sobre 18 de
julio y Avda. Italia y llevado a cabo por la Facultad de Ciencias con el apoyo
del Instituto de Geofísica de la Universidad Autónoma de México. Subrayado 12
07 2012.
13/ Uruguay está entre los peores del mundo en estadísticas de cáncer El
Observador 05 02 2014
14/Pereira Rossell mejoró indicadores de salud materna, pero no pudo con
la sífilis. El Observador 03 06 2014
15/ Investment case for eliminating mother-to-child transmission of
syphilis World Health Organization 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75480/1/9789241504348_eng.pdf
16/ Larissa Straci. Monitorar qualidade da água é questão de saúde
pública. EcoDebate 25 06 2014.
17/ Tania Ferreira y Raúl Zibechi Medicina pobre para pobres.
Diagnóstico sobre el Centro de Salud del Cerro y la Primer Infancia
Brecha 19 07 2013. postaporteñ@ 994 - 2013-07-19 La Fragua 20 07 2013
